FORMULAIRE DE CONTACT CHORUM

NOM

Prénom

Téléphone

E-mail

NOM et N° de SIREN ou de SIRET de l'employeur (mention indiquée sur votre bulletin de salaire)

Vous êtes :

salarié
ancien salarié
ayant droit d’un salarié (enfant, conjoint)

Si vous êtes un ancien salarié : précédent employeur (Nom / SIREN ou SIRET)

Date depuis laquelle vous bénéficiez d'une pension d'invalidité

Date depuis laquelle vous êtes en portabilité

DETAIL DE LA DEMANDE

N.B. : si l’objet de votre demande fait partie des actions prises en charge par le Fonds de solidarité, vous recevrez dans un second temps, de la part du gestionnaire du Fonds, un dossier à compléter et à retourner accompagné des pièces justificatives demandées.

E-mail *

FORMULAIRE DE CONTACT CHORUM

Afondsolidaires